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Autorización ParaCompartir Información Confidencial y Reconocimiento de Haber Recibido el Avisode Normas de Confidencialidad (HIPAA en inglés). Lea el Aviso Normas de Confidencialidad en una pestaña nueva en su navegador: Haz Clic Aquí.
El Paciente o si es menor de 18 años el padre/madre/tutor legal reconoce por la presente haber recibido el Aviso Normas de Confidencialidad (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud, Health Insurance Portability and Accountability Act(HIPAA, en inglés) de DietGenics, Nutrition Consulting, LLC/Araceli Vázquez, y se me ha explicado.

Doy mi autorización a Dietgenics, Nutrition Consulting, LLC/, para proveer o compartir información relacionada con mi Terapia Médica/Educación Nutricional ya sea por escrito, verbal, teléfono, fax, o en forma electrónica a las siguientes personas, o entidades médicas. Por ejemplo Nombre de la Clínica y Nombre del Doctor que la refirió. Por favor indique en el formulario.

Política de Cancelaciones de su Cita: Entiendo que si no llamo para cancelar o cambiar mi cita con 24 horas de anticipación al teléfono 972-664-0846 o 972-822-0791, se me hará un cobro de $25.00 el cual me comprometo a pagar. Esta oficina por cortesía le llamará o enviará un texto para confirmar su cita. Pero aún es su responsabilidad llamar para cancelar o cambiar su cita con 24 horas de anticipación a los teléfonos mencionados anteriormente.

Firma del Beneficiario o persona autorizada(si menor un padre o Tutor Legal) Yo autorizo el pago por servicios de terapia medica nutricional a Dietgenics, Nutrition Consulting, LLC/Araceli Vázquez- la dietista- que me dio estos servicios y que acepta pagos a través de mi seguro médico; y autorizo que se pueda compartir cualquier información médica o cualquier otra información necesaria para el pago de este reclamo asociado a estos servicios. ENTIENDO QUE SOY TOTAL Y FINANCIERAMENTE REPONSABLE POR CUALQUIER SALDO (CANTIDAD) NO CUBIERTO POR MI SEGURO MEDICO Y OTROS GASTOS QUE SE ORIGINEN POR EL COBRO DE ÉSTOS (COMO AGENCIAS DE COBRO) Y ME COMPROMETO A PAGAR TODO.